Terapia de reposição hormonal e doença cardiovascular

Enquanto muitos trabalhos demonstram efeitos benéficos da terapia de reposição estrogênica sobre vários fatores de risco na mulher pós-menopáusica, os estudos clínicos têm trazido resultados não-favoráveis e até sugerem que essa reposição pode ser maléfica, aumentando, por exemplo, a chance de tromboembolismo e calculose biliar, principalmente na prevenção secundária. Os estudos observacionais de prevenção primária parecem demonstrar resultados melhores; entretanto, faltam estudos clínicos randomizados que avaliem a mulher que não apresentou manifestações da doença aterosclerótica.
Os novos derivados denominados SERMs (moduladores seletivos dos receptores estrogênicos), como o tamoxifeno e o raloxifeno, ainda não foram suficientemente avaliados para ter seu uso recomendado para a prevenção cardiovascular.
Vários estudos estão em andamento, tanto na prevenção primária como na secundária, os quais provavelmente deverão elucidar se tanto a terapia estrogênica, com ou sem a adição de progestágeno para a proteção uterina, como os SERMs terão lugar para a tentativa de prevenção da maior causa de morte das mulheres.
A Dra. Nanette Wenger, da Universidade Emory, de Atlanta, Estados Unidos, respeitada pioneira em estudos nessa área, sugere que, até que mais estudos estejam disponíveis, a melhor opção das mulheres é modificar os fatores de risco que já foram testados com bons resultados. Por exemplo, as mudanças de estilo de vida e alimentares são efetivas no sentido de diminuir o risco cardiovascular. Dados bastante consistentes demonstram que o tratamento efetivo da pressão arterial e o emprego das vastatinas, tanto na prevenção primária como na secundária, podem reduzir substancialmente os eventos coronários. Quanto à prevenção secundária, existem evidências bastante importantes para o emprego de agentes antiplaquetários, betabloqueadores e inibidores da enzima de conversão da angiotensina.
Dessa forma, a Dra. Wenger aconselha, para a intervenção coronária preventiva na mulher, com ou sem doença coronária manifesta, primeiramente a redução convencional do risco, pois sabe-se que isso funciona. Quanto ao emprego da terapia de reposição hormonal (TRH), chamando a atenção de que se trata de um trabalho em progresso, ela recomenda: "Para a prevenção primária, até o momento não existem evidências de benefícios e há o potencial de risco cardiovascular precoce. Assim, deve-se individualizar a decisão de iniciar a TRH em seus possíveis benefícios não-coronarianos, em seus riscos não-coronarianos e, logicamente, na preferência da paciente. Para a prevenção secundária, a TRH não deve ser iniciada visando à cardioproteção. Entretanto, se a mulher já estiver em uso da TRH, a decisão de continuar a terapia deve ser também individualizada, com base nos benefícios e riscos não-coronarianos, e benefícios para a paciente.
Ela aponta que o maior desafio é naquela mulher que apresenta evento coronário agudo. Tipicamente, suspende-se a TRH no hospital, por causa do risco de tromboembolismo venoso, e será prudente que se mantenha essa descontinuação indefinidamente. Salienta, também, que dados adequados não estão ainda disponíveis sobre riscos e benefícios relativos de outras preparações hormonais que ainda não foram estudadas, outras doses e outras rotas de emprego.